處理好保險賠付投訴的幾點建議

　　理賠與給付工作要以法律為準繩，以條款為依據，進一步明確理賠與給付規則，規范責任，掌握和正確履行各自職責，妥善處理投訴案件，積極引導投保人選擇以“調”為主的矛盾糾紛解決方式，充分發揮“調”的便利性和低成本性，從源頭預防和減少矛盾糾紛的發生，減少訴訟案件數量，提高賠付效率，提升行業形象。

　　隨著市場經濟體系的不斷發展，人民生活水平的不斷提高，對保險需求也不斷加大，隨著投�？蛻舻脑龆�，保險糾紛時有發生，保險賠付亦成為社會焦點。本文主要通過分析近三年來安徽省宿州市保險賠付和投訴處理情況數據，就如何做好保險賠付服務工作，提出建議。

　　宿州保險業2016-2018年賠付及投訴情況

　　從附表中不難看出，三年來，宿州保險業賠付能力不斷增強，也顯示出保險業的社會保障功能越來越突出，而保障功能的發揮主要體現在保險賠付和服務質量上。三年來有效投訴量達4387件， “億元保費投訴量”持續降低，2018年的“千張保單投訴量”高于前兩年。從數據來看，各年度投訴量相比較趨于平穩，但隨著保險規模的不斷擴大，市場競爭的不斷加強，妥善處理保險雙方的矛盾糾紛顯得尤為重要。

　　由于客戶或者保險人就保險賠付結果達不成一致條件，就會產生投訴、仲裁、訴訟等，有的甚至出現鬧訪現象。

　　公司賠付工作中存在的問題

　　公司在處理客戶合理賠付訴求時往往因為各種原因導致雙方矛盾分歧較大，就公司賠付管理方面主要有以下幾點：

　　少數省級公司消極處理。遇到涉及所轄三級機構的鬧訪、纏訪投訴時(重點是監管部門轉辦案件)，消極處理，只強調處理結果客戶是否滿意(花錢消訴)，不關注投訴起因和訴求是否合理正當，是否符合法定賠償條件。

　　個別公司不重視。三級機構往往存在重業務，輕服務的觀念。上級公司給予的業務考核壓力較大，公司對后援部門無論是人員配備，投訴處理重視度都不夠，同時缺少投訴處理剛性考核指標，各業務部門配合不夠，責任意識不足。

　　溝通渠道不統一。接到投訴或者行業協會及監管部門轉辦的投訴時，公司經常出現不同部門與投訴人溝通聯系的情況，處理過程中各部門又缺乏有效的溝通方式，往往存在部門間相互推諉的現象，各部門給出的結果不一致等情況。

　　主動服務意識不強，工作態度欠佳，積極性不夠，忽視與保險消費者保持實時聯系。告知事項辦理進度時，電話溝通方式較多，處理投訴手段單一，客戶等待時間較長，易導致投訴人反感和不信任。

　　公司處理投訴人員的專業能力較弱，服務水平有待提高。缺乏相應的投訴處理溝通技能，分析解決問題的能力較弱，導致同一案件可能出現多次多渠道投訴的情況。

　　做好保險賠付服務工作的建議

　　各保險機構應完善賠付制度，規范服務，維護保險消費者的合法權益。

　　1.客戶辦理索賠(申請保險金)手續時，對所需材料應一次性向客戶書面告知，并按不同類型的案件明確賠付時限，盡量簡化理賠流程和賠付材料。若因實際情況不能一次性告知的，或不能在承諾的時限內辦結的，保險機構應及時向保險消費者做好說明及解釋工作。

　　2.應建立健全理賠(給付)服務的考核和監督管理機制，責任人制度，建立健全理賠(給付)服務質量回訪制度，加大對理賠(給付)時效、賠付質量、投訴處理效果等方面的考核力度，建立完善投訴應急處理預案，切實提高保險消費者的滿意度。

　　3.堅持穩定優先的原則，處理投訴要以穩定客戶為第一要務，做到不激化矛盾，不擴大事態，與客戶通過協商解決爭議，公平精準，不惜賠、不拖賠，不無理拒賠，提升消費者消費體驗。在爭議處理環節，要積極穩妥，不推諉、不扯皮，協調法律、合規、客服等各條線工作，明確爭議處理的渠道和機制。對于無理要求，鬧訪的，要講明政策，耐心教育，做好穩定工作，避免事態擴大。對于投訴人員情緒過激，可能引發群體性事件的，保險機構應當先行給予部分損失補償，及時化解投訴風險，確保投訴事件不在惡化，并及時向監管部門反饋。

　　4. 暢通投訴渠道，采取首問負責制。在符合規定的情況下，投訴渠道可以有當面反映情況、電話、電子郵件、信函等不同形式供投訴人選擇。在接到投訴時，投訴處理部門實行首問負責制，明確專人一管到底。

　　5.培養理賠團隊。理賠是一個專業性很強的工作，涉及學科與知識極其廣泛，需要綜合運用保險學、醫學、法學等多種知識綜合判斷。而保險賠付服務工作的成功與否，重點在于符合保險條款的前提下，是否能更快更好更專業地為客戶送去理賠款。因此一個專業的理賠團隊尤為重要。

　　6.落實總經理接待日制度。對于重大案件或極易引起群體性風險的投訴案件，要由總經理室牽頭成立處理小組，關鍵時刻發揮總經理權限，快速達成一致意見，妥善解決。

　　行業協會要完善信訪投訴機制，制定行業統一的理賠服務標準(承諾)，加大理賠服務質量測評。

　　1.完善信訪投訴處理機制，設立專人專崗妥善處理保險雙方的合同糾紛。行業協會接收的投訴案件，往往都是雙方就賠付結果差距較大或公司服務質量太差，此時行業協會應當積極與涉案雙方展開溝通交流，實事求是，細心聽取雙方當事人的訴求，耐心解答每一個問題。法律法規及政策明確的應積極給予正面答復，及時解決。暫時解決不了的要做好思想工作，說明情況，耐心疏導，求得當事人理解，事后積極協調公司拿出合法合理的處理意見。

　　2.制定行業統一理賠標準(承諾)，建立定期或不定期測評通報機制。保險行業協會作為自律組織，要以保護消費者合法權益為出發點和落腳點，以制度化、標準化、信息化和透明化為手段，以定期開展理賠測評的方式，制定行業統一理賠服務標準(承諾)，加大對理賠服務質量的監督和通報，促使保險公司提升理賠服務質量，努力提升社會滿意度。如采取理賠暗訪、滿意度現場調研(測評)等。

　　3.開展信訪處理專職人員法律法規和溝通技巧培訓，提升信訪處理能力。

　　分局要加大信訪轉辦速度、綜合采取日常監督、警示約談，考評通報、檢查等方式，維護保險消費者合法權益。

　　1.嚴格落實保險法和信訪投訴處理辦法等法律法規，加大對惜賠、拖賠、無理拒賠等違法規定的現場檢查和處罰力度，對于造成矛盾激化，事態擴大，導致群體性事件或社會不良影響等嚴重后果的，按照有關規定嚴肅問責。

　　2.定期發布保險消費投訴處理情況通報，召開保險機構投訴通報工作評價會議，依據法律法規和監管規定厘清客戶投訴行為責任，作為保險機構處理理賠與給付的依據。

　　3.快速轉辦信訪案件，督促公司限時辦結，加大對轉辦案件的監督檢查，定期就保險機構信訪投訴處理機制和投訴風險處置預案進行演練。

　　4.建立跟蹤監督機制，對投訴處理結果進行跟蹤監督，確保涉訴機構不僅僅是息訴息訪，而是從根源解決問題，預防同類投訴案件的持續發生。

　　5.加強與醫院、社保、司法、鑒定機構等部門進行信息交流溝通，建立長期聯絡，定期溝通機制。保險監管部門與涉保部門要建立有效的合作機制，為“調”轉“訴”的過程中遇到的困難提供有力的理論支持和政策保障。

　　(作者單位：宿州銀保監分局、宿州市保險行業協會)