意外傷害應當是原因意外而非結果意外

時間：2020/2/13 來源：中國銀行保險報網作者：唐世銀

　　案情：被保險人意外摔倒后搶救無效死亡
　　
　　某甲的單位為其投保團體意外傷害保險，承保期間內某甲在駕駛電動自行車過程中突然摔倒，送醫院急救無效于次日死亡。某甲患有高血壓等多種疾病，醫院出具的死亡醫學證明記載某甲死亡原因為腦出血。某甲子女向保險公司申請理賠未果。
　　
　　爭議焦點：案涉死亡原因能否認定意外傷害
　　
　　法院判決：摔倒不是致死的直接原因
　　
　　法院認為：無證據證明某甲摔倒系外力作用或者避讓他人而引發碰撞等情況導致，現有證據能夠證明某甲意外摔倒被送至醫院搶救無效死亡的事實。雖然摔倒的原因無法查明，但摔倒不是致死的直接原因，導致其死亡的真正原因是其腦出血，不屬于外來的意外事件死亡的原因。
　　
　　評析：如何判定“意外”？
　　
　　被保險人是否屬于意外傷害死亡，需考慮以下因素：
　　
　　第一，合同要義解讀。保險合同對意外傷害的定義是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且主要原因導致的身體傷害，猝死不屬于意外傷害。能否適用意外傷害的保險合同進行理賠，必須是被保險人的死亡原因是因意外傷害導致。
　　
　　第二，死亡原因推斷。事故現場無法證明被保險人的死亡原因，結合搶救過程，根據醫院的診斷記錄，能夠顯示被保險人患有高血壓病史，死亡證明載明死亡系腦出血，由此推斷被保險人的死亡原因系自身疾病而非意外傷害導致。
　　
　　第三，舉證責任分配。根據“誰主張誰舉證”原則，原告依據意外傷害保險合同主張賠償，應當就意外發生的事實及其因果關系進行舉證。原告僅能證明被保險人投保了意外傷害保險以及被保險人倒地、死亡的事實，無相應的證據證明被保險人的摔倒系外力所致，沒能證明其死于意外傷害，其理賠主張證據不足。
　　
　　對于意外傷害的保險理賠糾紛，核心是查明被保險人是否因意外傷害而受傷（死亡）。所謂“意外”應當指原因的意外，而非結果的意外。意外傷害產生的原因是多方面的，但是無論何種情形，都應當符合傷害發生的外來性、突發性、非本意性，也僅有符合意外傷害的情形，才能適用意外傷害保險條款進行理賠。
　　
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